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出院小结书写范本（2026版）

本范本依据《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》卫医发〔2017〕25号、WS/T400-2012电子病历基本数据集第2部分：门（急）诊病历、WS/T401-2012医院信息系统基本功能规范制定，适用于全国各级各类二级及以上医疗机构，基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心可参照执行，所有条款均符合现行医疗质量管理相关要求。

第一章出院小结通用基础框架

一、出院小结必填核心字段明细

1.患者基本信息模块

所有字段必须如实填写，不得遗漏空白。患者姓名填写本人身份证登记的正式姓名，不得使用昵称缩写，性别明确标注男/女/其他，年龄填写精确周岁数，不得用“成人”“儿童”等模糊表述。入院日期精确到时分，例如入院时间标注为202X年11月3日09:17，出院日期同样精确到时分，例如出院时间标注为202X年11月15日16:42，住院天数按实际跨自然日计算，上述示例对应的住院天数为12天。

住址字段填写患者现居住的详细地址，无需填写身份证号码、具体门牌号之外的涉密信息，联系电话仅留存患者本人或授权家属的常用手机号，不得记录第三方无关人员联系方式。职业字段填写患者当前从事的具体职业，例如“退休教师”“货车司机”，不得笼统填写“职员”“无业”。

2.诊疗相关标识字段

病案号填写医疗