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超声引导下腹腔穿刺知情同意书.docx

超声引导下腹腔穿刺知情同意书.docx

    超声引导下腹腔穿刺知情同意书

    一、患者基本信息与诊断

    项目

    内容

    患者姓名

    ________（本人或法定代理人填写）

    性别/年龄

    __/__

    住院号/门诊号

    ____________________

    临床诊断

    ____________________

    拟行操作

    超声引导下腹腔穿刺术

    操作性质

    □诊断性穿刺□治疗性穿刺（大量放腹水/腹腔灌洗/注药）

    穿刺路径

    □超声实时引导下选择最佳穿刺点（预计进针深度____cm）

    穿刺针规格

    □20G～22G（诊断性抽液）□16G～18G（治疗性放液）□中心静脉导管置入（计划长期引流）

    病情简介：患者因______（如腹胀、呼吸困难、

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