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针灸风险知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______病历号/门诊号：__________

联系电话：__________家庭住址：________________________________________

治疗机构名称：________________________执业许可证编号：________________________

实施治疗医师姓名：__________执业医师资格证编号：________________________

一、知情同意告知前提

1.本同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》《针灸技术操作规范》（GB/T21709系列）等法律法规及行业标准制定，所有告知内容均基于临床大样本数据统计结果，不存在夸大或隐瞒风险的情形。

2.医师已向患者完整说明本次针灸治疗的方案、预期收益、替代治疗方案，本同意书为上述告知内容的书面补充，患者有权就相关内容向医师提问，医师需给予客观、明确的解答。

3.患者确认已如实告知医师自身全部健康信息，包括但不限于现病史、既往病史、手术史、外伤史、药物/食物/接触物过敏史、出血性疾病史、心脑血管疾病史、传染病史、妊娠/备孕/哺乳状态、体内植入物（心脏起搏器、金属内固定、人工关节等）信息、近1周内服用的