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膝关节置换手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________住院号：________

身份证号：________________联系电话：________________

住址：________________

诊断：________________________________________________

拟施手术：□单侧全膝关节置换术□单侧单髁置换术□双侧全膝关节置换分期手术□双侧全膝关节置换同期手术□其它：________

拟施麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□其它：________

手术医师：________助手医师：________

二、病情告知

您因膝关节病变出现关节疼痛、畸形、活动受限等症状，经保守治疗（药物治疗、物理治疗、关节腔注射等）后症状无明显缓解，严重影响日常生活与活动能力。目前检查提示您存在：□膝关节骨性关节炎终末期□类风湿性关节炎膝关节破坏□创伤性关节炎□股骨头坏死术后累及膝关节□膝关节肿瘤□其它：________，符合膝关节置换手术指征，无绝对手术禁忌，择期行膝关节置换手术是目前改善症状、恢复关节功能的首选治疗方案。

膝关节置换手术是通过手术切除病变的膝关节软骨与骨组织，安装人工膝关节假体替代病变关节，从而达到缓解关节疼痛、纠正关节畸形、恢复膝关节正常