老年多重慢病综合管理指南（2025版）.docx

老年多重慢病综合管理指南（2025版）

适用范围与核心判定标准

老年多重慢病管理的核心矛盾不是单病指标控制达标率，而是多病共存下的治疗平衡与功能维持，脱离老年综合评估的单病叠加管理反而会提升不良事件风险。本指南适用于全国范围内社区卫生服务中心（站）、医养结合机构、二级以上医院老年医学科、居家照护场景下，年龄≥65岁老年人群的慢性非传染性疾病协同管理；不适用于急性病救治期、终末期安宁疗护阶段的专项管理。

核心判定标准：同时满足以下3项即可纳入多重慢病管理台账：年龄≥65岁；经二级以上医院确诊2种及以上慢性非传染性疾病（包括但不限于高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病3期及以上、