玻璃体切割手术知情同意书.docx

玻璃体切割手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________住院号/门诊号：__________

一、疾病诊断及手术指征

经我院眼科检查，您目前被诊断为：______________________________（如：玻璃体积血、视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变、眼内异物、眼内炎、黄斑前膜、黄斑下新生血管膜等）。该疾病可能导致视力严重下降、视野缺损、眼球萎缩甚至失明。药物治疗或保守观察已不能有效控制病情或改善视力，为挽救或尽可能保留视功能，建议行玻璃体切割手术。

二、手术目的

本手术的主要目的是：切除混浊的玻璃体、清除积血或炎性渗出