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正畸治疗知情同意书范本

医疗机构名称：___________________________

医疗机构执业许可证号：_________________

接诊医师姓名：___________________________

医师执业证书编号：_______________________

患者姓名：_________性别：____年龄：____联系电话：_________________

身份证号/有效身份证件编号：_________________________________________

家庭住址：_________________________________________________________

监护人姓名：_________（患者未满18周岁或无完全民事行为能力时填写）

与患者关系：_________联系电话：_________________

一、正畸治疗基本概述

正畸治疗（俗称“牙齿矫正”）是通过佩戴矫治器、调整颌骨生长轨迹、引导牙齿移动等方式，矫治牙列拥挤、牙列间隙、前牙反颌（地包天）、前牙深覆盖（龅牙）、深覆颌、开颌、偏颌等牙颌面畸形，改善咬合功能与面部美观的口腔医疗技术。本机构将基于患者术前全面检查结果制定个性化治疗方案，治疗过程遵循《口腔正畸学临床技术操作规范》等国家行业标准。

正畸治疗属于侵入性、长期性医疗操作，治疗周期通常为12-3