门诊纠纷调解记录模板（完整版）.docx

门诊纠纷调解记录模板（完整版）

第一章门诊纠纷调解基础信息登记

一、纠纷核心主体信息采集

1.患方参与人员信息

本页需完整登记所有到场参与调解的患方人员全部身份信息，所有信息需经现场核验身份证原件后如实填写，不得遗漏任何参与人员。登记完成后需由患方牵头人签字确认所有信息真实有效，若有委托代理人参与调解，需额外核验经公证的授权委托书，明确代理人的代理权限包含协商赔付金额、签署调解协议、确认事实条款等全部核心权限，无全权代理权限的人员不得作为患方代表参与核心协商环节。

2.医方参与人员信息

医方参与调解的人员需至少包含2名核心成员，其中1名必须为医方医务管理部门正式在岗工作人员，具备医疗纠纷