膝关节滑膜切除知情同意书.docxVIP

膝关节滑膜切除知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________________

联系电话：________________住址：________________

诊断：□膝关节类风湿性关节炎□膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎□膝关节滑膜软骨瘤病□膝关节创伤性滑膜炎□其他：________________

拟实施手术：________________侧膝关节滑膜切除术，手术路径：□关节镜下□开放手术□关节镜辅助小切口手术

手术医师：________________拟定手术日期：____年____月____日

二、病情告知及手术方案说明

本人因__________侧膝关节存在__________（主要症状：反复疼痛/肿胀/活动受限/关节积液/打软腿/弹响卡压等），经完善膝关节X线片、CT、磁共振成像（MRI）、关节穿刺、实验室检验等检查，医师已明确告知我的病情：目前我膝关节滑膜存在异常增生/炎性浸润/病理性改变，病变范围约______cm2，已累计□髌上囊□髌下脂肪垫□内侧关节间隙□外侧关节间隙□腘窝□交叉韧带周围□半月板周边滑膜，合并□关节软骨损伤（Ⅱ度____处/Ⅲ度____处）□半月板损伤□交叉韧带损伤□关节内游离体□骨关节炎改变，目前经规范保守治疗（药物治疗/物