孕妇用药知情同意书.docx

孕妇用药知情同意书

医疗机构名称：_________________________

产科科室：_________________________

孕妇姓名：_________年龄：_____建档号/病案号：_________孕周：_____周联系电话：_________

住址：_____________________________________________________________________

陪同家属姓名：_________与孕妇关系：_________联系电话：_________

一、知情告知前提

本同意书为我机构针对妊娠期间需接受药物干预的孕妇专属制定