孕妇X线、CT检查知情同意书.docx

孕妇X线、CT检查知情同意书

患者基本信息

姓名：__________年龄：__________孕周：_____周_____天病案号：__________

联系电话：__________住址：__________

临床诊断：__________申请检查项目：□普通X线检查□增强X线检查□普通CT平扫□增强CT扫描

检查部位：__________申请科室：__________申请医师：__________

一、医疗必要性告知

本次检查为临床医师基于您当前病情评估后提出的医疗建议，提出检查的前提为：不通过影像学检查无法明确诊断、无法制定后续治疗方案，或延迟检查可能导致您