早产儿知情同意书.docx

早产儿知情同意书

患儿姓名:__________性别:□男□女出生胎龄:_____周_____天出生体重:_____g

出生时间:_____年_____月_____日_____时_____分病案号:__________

母亲姓名:__________身份证号:_________________________联系电话:__________

父亲姓名:__________身份证号:_________________________联系电话:__________

告知医师:__________医师职称:__________告知时间:_____年_____月_____日____

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