碘125粒子植入知情同意书.docx

碘125粒子植入知情同意书

一、患者基本信息与病情告知

患者姓名：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\性别：□男□女年龄：\\\\\\岁

住院号/门诊号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\入院日期：\\\\\\年\\\\月\\\\日

临床诊断：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\（依据病理报告编号：\\\\\\\\\\\\\\；影像学检查编号：\\\\\\\\\\\\\\）

TNM分期：\\\\\\\\\\\\\\KPS评分：\\\\\\\\分ECOG评分：\\\\\\\\级

肿瘤位置及大小（据影像学测量）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\×\\\\