无痛镇静麻醉体检知情同意书.docxVIP

无痛镇静麻醉体检知情同意书

一、基本信息

患者姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m2

身份证号：_________________________联系电话：_________________________

紧急联系人姓名：___________与患者关系：___________联系电话：_________________________

体检项目：_________________________________________________________________________

拟实施操作：□无痛胃肠镜检查□无痛支气管镜检查□无痛经皮肝穿刺活检□无痛CT引导下介入操作□其他______________

拟实施麻醉方式：□静脉无痛镇静麻醉□静脉监测下麻醉管理（MAC）

医疗机构名称：_________________________麻醉医师姓名：___________职称：___________

二、无痛镇静麻醉概述

无痛镇静麻醉是指由专业麻醉医师在体检/侵入性操作过程中，通过静脉给予镇静、镇痛类药物，使患者进入浅镇静到中度镇静状态，在此状态下患者可保持自主呼吸，对操作刺激无明显记忆和痛觉反应，能够配合医师完成操作，操作结束后患者可快速苏醒，无明显不适感，