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医保基金管理专项整治与内控管理要点解读2026

医保基金从参保征缴、待遇受理、报销审核到资金拨付，全流程都由医保经办机构承担核心管理职责。很多人聚焦定点医药机构骗保行为，却容易忽略经办体系内部管理缺陷带来的基金安全隐患。专项整治持续向纵深推进，除打击外部欺诈骗保行为之外，医保经办机构内部设计缺陷、内控管理虚化、岗位制衡失效等短板，逐步成为监督重点。

二十届中央纪委五次全会部署民生领域腐败整治工作明确提出，健全民生资金监管机制，强化对资金审批、拨付等关键环节监督，堵塞管理漏洞。医保经办内控，本质是一套内部自我约束、相互制衡的管理制度，通过岗位分离、流程复核、风险排查等机制，防范经办权力滥用、资金错拨、内外串通套取基金。一旦内控设计不合理、制度挂在墙上落不到实处，就会形成监管真空，给违纪违法留下可乘之机。

内控失效，通常体现在几个典型方面。一是岗位未分离，审核岗、复核岗、拨付岗由同一人操作，缺少交叉校验，单人即可决定报销资金走向；二是流程管控流于形式，报销材料复核走流程，大额资金拨付缺少集体研判；三是风险排查常态化缺失，对高频报销、异常结算数据长期不开展内部核查；四是信息系统权限管理混乱，账号混用、权限随意开放，操作日志没有留存，违规行为难以追溯。

2024年7月12日，江苏省淮安市纪委监委在中央纪委国家监委网站公开通报医保经办领域内控管理不力典型案例。通报载明：淮安市某县区医保经办中