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入院记录既往史书写注意要点总结2026

说到既往史，有些年轻医生或实习生可能不以为然。有人也许认为不就是既往患了什么病吗？

简单记录一下又要什么关系？其实不然，这种想法根本要不得。患者前来治病不仅要详细采集病史，弄清楚本次想要解决的主要问题。而且要问清既往病史，尤其是一些手术患者更为关键。言归正传，那么诸君会问，书写既往史到底需要注意什么问题？

下面我们一些细细阐述，希望对大家有所启发。

何谓既往史

顾名思义既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物过敏史。

书写注意问题

首先要区分清楚既往的那些病史与本次需要治疗的疾病有没有关系。

如果有关系，则需要记录在现病史中，如果没有关系，不论是已经痊愈还是正在治疗都可以记录在既往史中。

如果有关系，则需要记录在现病史中，如果没有关系，不论是已经痊愈还是正在治疗都可以记录在既往史中。

既往史中记录的诊断名称，手术方式，过敏药物都必须要用双引号（“”），表示重点强调。

记录既往手术史一定要详细记录手术名称，日期，效果。记录外伤史也是需要详细描述外伤日期、外伤部位，外伤程度，诊疗以及结果。

4.记录既往疾病，应该详细描述患病的时间，治疗情况，治疗后的效果。如果还正在治疗，更应该写清楚用的那些药，用量及效果。尤其是一些需要手术的患者对于既往患病，用药更为关键。他是