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DRG付费的飞检专项检查重点解读2026

按项目付费时代，违规主要体现在“收了多少”——多收、重复收、串换收、分解收。收费明细就是证据。飞检人员拿着价格标准逐项对，问题就出来了。

DRG付费时代，违规转移到了“怎么编组、怎么入组、怎么出院”。收费明细仍然会看，但飞检人员花时间最多的地方，是病案首页、诊断编码、手术操作编码、病程记录、出院标准、再入院时间间隔这些东西。因为DRG的支付标准是由“入组”决定的，入组是由“编码”决定的，编码是由“病历记录”支撑的。

这就产生了一个根本性的变化：病历不再只是诊疗记录，它变成了“定价依据”。

一份病历如果诊断写得不准确、并发症没记录、手术操作描述与实际不符，在按项目付费下可能只是“病历质量”问题；在DRG付费下，它直接决定了医保基金付多少钱，所以它变成了“基金监管”问题。

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》在2026年4月1日施行，专门回应了这个变化。细则明确：在按病种付费下，采取高套或者低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。这句话的份量很重——它把“编错码”从“技术失误”的范畴，拉进了“基金损失”的范畴。

所以DRG专项飞检的重点，可以概括为一句话：查编码背后的临床依据是否真实、充分、匹配。

飞检人员查DRG，从哪个环节切入？

从数据筛查切入，然后落到病历上。

国家医保局