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吸脂塑形术知情同意书

姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系方式：________________住址：____________________________________________________

就诊日期：______年____月____日拟手术部位：________________________________________

预估吸脂量：________ml实际吸脂量：________ml麻醉方式：□局麻□局麻+镇静□全麻

术前诊断：____________________________手术名称：____________________________________

主刀医师：________________助理医师：________________麻醉医师：________________

本知情同意书依据《医疗美容服务管理办法》《临床诊疗指南·美容医学分册》《医疗美容项目分级管理目录》等相关法规及临床规范制定，主刀医师已就本次手术相关所有内容向我进行充分告知，我确认已完全理解所有条款内容，自愿签署本同意书。

一、手术基本概述告知

吸脂塑形术是通过负压抽吸、水动力、超声波、射频辅助等物理手段，选择性破坏皮下多余成熟脂肪细胞，减少局部脂