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膝关节置换手术同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：________年龄：________体重：________kgBMI：________kg/㎡

住院号：________________床号：________联系电话：________________

身份证号：____________________________________

术前诊断：□重度膝关节骨性关节炎□类风湿性关节炎终末期□创伤性关节炎□膝关节骨性强直□骨肿瘤切除后功能重建□其他：________________________

拟施手术：□单侧全膝关节置换术（TKA）□双侧全膝关节置换同期手术□unicompartmentalkneearthroplasty（UKA，单髁膝关节置换）□膝关节翻修术□其他：________________________

拟施麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉（硬膜外/腰硬联合）□神经阻滞麻醉□其他：________

手术医师：________________主刀医师职称：________________术前谈话医师：________________

谈话日期：______年______月______日______时

二、手术目的及医师告知的手术方案说明

医师已经明确向我告知，因我目前膝关节病变已进入终末