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中医病历书写范文中

住院病历（入院记录）书写范文，适用于中医医院内科住院病区，供住院医师、规培医师、实习医师对照书写使用。本文档给出一份完整填写的示范病历（患者信息已脱敏），并在关键节点附书写要点与常见错误提示，读者可照此格式独立完成一份合格的中医入院记录。

一、病历首页与一般项目

一般项目是病历检索、医保结算、责任追溯的基础，任何一项缺失都会在病历质控中判为乙级病历。书写要点：逐项填写、不得留空、与身份证及医保卡信息核对一致。

姓名：张某某性别：女年龄：62岁

婚姻：已婚民族：汉族职业：退休工人

籍贯：某省某市住址：某市某区某街道XX号（详见登记表）

入院时间：2024年3月12日09时30分

记录时间：2024年3月12日11时15分

病史陈述者：患者本人（可靠）

发病节气：惊蛰后6天

联系人：李某某（患者之女）联系电话：138********

常见错误提示：

?「发病节气」是中医病历特有项目，体现节气与发病的相关性（如冬春之交哮喘多发），不可省略；

?病史陈述者须注明与患者关系及可靠程度，意识障碍者由家属代述时必须注明「欠可靠」。

二、入院记录（示范正文）

2.1主诉

主诉是患者就诊最主要、最痛苦的症状（体征）及其持续时间，用症状学名词表述，不用