临床医生该明白：清单上的每个CC_MCC都是一份承诺(1).pptx

承诺·合规·警示·责任填了CC/MCC，没治：DRG高套里最容易被盯上的那类并发症医保合规警示教育汇报时间：2026

课程导览填了就得治，没治就别填01监管新规与高套红线政策背景与审核要点02填了不治的代价真实案例与后果警示03常见高套情形识别三类典型问题剖析04逐例资源消耗清单常见CC/MCC的诊疗支撑05回归临床填写承诺填了就得治，没治就别填

监管新规与高套红线2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行01

监管背景实施细则正式施行2026年4月1日《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行定性落地按病种付费下，高套或低编病种编码等违反支付方式管理规定的行为，可认定为?“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”?。被点得最透的一种高套并发症/合并症很多医院还没搞明白——填一个CC上去，和治一个CC，中间隔着的不是编码员敲几下键盘的事。填了CC/MCC，没治·医保合规警示教育04/47

02·审核方法审核翻病历看什么医保审核翻病历，不是看诊断名称，而是逐项核对处置证据。医嘱有没有针对该诊断的药检验检查有没有对应的指标会诊记录有没有专科意见病程记录有没有分析与处置动作四个环节任何一处对不上，该诊断即被标记为疑似高套。填了诊断，就得拿出治了的证据。填了CC/MCC，没治·医保合规警示教育06/47

审核逻辑·筛查清单诊断三