抢救记录书写规范第6期：家属告知与签字——纠纷高发区的自我保护.pptx

抢救记录书写规范·第6期家属告知与签字纠纷高发区的自我保护临床告知不规范=医疗纠纷的隐性入口学会在关键节点守住执业安全底线汇报时间：2026年医疗机构内部培训

COURSEGUIDE课程导览全课结构·学习路径01纠纷高发区的警示从案例认识告知留痕的重要性02告知记录的四要素时间、对象、内容、意见如何写全03家属拒绝的留痕规范最高风险场景的标准写法04签字规范与配套文书谁签、怎么签、病危通知书如何对应05边界情形与自查清单合规边界与落地核查

01第二部分纠纷高发区的警示做了但没记，约等于没做

抢救记录书写规范·第6期一份做了但没记的告知案例经过某医院接诊急性心梗患者，需立即行急诊PCI。值班医生向家属口头交代病情与手术必要性，家属表示听医生的。遗留隐患手术顺利，患者术后恢复良好——但病历里几乎没有留下告知的痕迹。案例复盘·口头告知不能替代病历记录04/56

抢救记录书写规范·第6期一句话告知留下的隐患补记只有一句话“已向家属交代病情，家属表示理解。”——术后抢救记录中，告知部分的全部内容三个缺失，一个都没写没有时间——告知发生在何时没有对象——告知了哪位家属没有具体内容——交代了什么病情当时无人警觉——家属同意了，手术成功了，患者恢复也不错。但这句“没问题”的话，正是后来纠纷中最被动的一环。家属告知与签字——纠纷高发区的自我保护05/56