中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例.pdfVIP

入院记录

姓名：出生地：

性别：常住地址：

年龄：单位：

民族：入院时间：年月日时

婚况：病史采集时间：年月日时

业：病史陈述者：

发病节气可靠程度：

主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.

现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病

出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.

.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱

因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,

特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.

2.主要症状:包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.

.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,

是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素.

4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.

5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过，做过何种检查,检查结

果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反

应:经治医疗机构,科室名称等.

6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变

化,对有鉴别诊