三甲医院 PDCA 持续改进方案.docx

三甲医院PDCA持续改进方案

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三甲医院PDCA持续改进方案

为贯彻落实《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第35号）、《三级综合医院评审标准》（2011年版）及《医疗机构评审管理规定》（国家卫生健康委员会令第8号）等法律法规与政策文件要求。同时，结合本院作为三甲医院在医疗服务、质量管理、患者安全等方面存在的实际挑战与改进需求，旨在通过系统性实施PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环管理，构建长效质量完善机制，全面提升医疗质量与患者满意度，特制定本方案。方案执行周期为自发布之日起三年，适用范围覆盖医院所有临床、医技、行政及后勤部门。同时，覆盖对象包括全院所有医务人员、管理人员及后勤保障人员。

一、总体要求与工作目标3

（一）总体要求4

（二）工作目标5

二、责任体系与任务分解6

（一）医院管理层（院长、分管副院长、质控科）7

（二）质控科（科室主任、质控专员）8

（三）临床、医技科室（科室主任、护士长、质控小组）10

（四）医务科、护理部、药剂科等职能部门11

三、重点任务与专项行动12

（一）PDCA管理工具标准化建设13

（二）医疗质量核心指标PDCA改进行动14

（三）患者满意度提升PDCA行动16

（四）PDCA能力提升专项行动17

四、实施步骤与时间安排18

（一）准备阶段（方案发布后1个月内）19