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糖尿病基层防治管理指南

——基层医疗卫生机构糖尿病全流程管理技术规范——

一、编制背景与意义

（一）糖尿病防治形势

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，长期血糖控制不佳可导

致心脑血管、肾脏、视网膜、周围神经和下肢血管等多系统损害，是导致失明、

肾衰竭、截肢和心脑血管事件的重要原因。近年来，我国糖尿病患病率持续处

于较高水平，患者基数庞大，且相当一部分患者在确诊时已存在不同程度的并

发症或代谢异常。随着人口老龄化、超重肥胖率上升和生活方式改变，糖尿病

防治压力持续加大。

糖尿病是一种需要长期管理的慢性疾病，其防治效果不仅取决于急性期的

诊断和治疗，更取决于长期的血糖监测、用药管理、生活方式干预和并发症筛

查。基层医疗卫生机构贴近居民、服务连续、便于随访，在糖尿病防治中具有

不可替代的作用。将糖尿病防治重心下沉到基层，构建以基层为主体、上下联

动的防治管理体系，是提高糖尿病控制率、减少并发症、降低疾病负担的关键

路径。

（二）基层防治工作基础

近年来，国家基本公共卫生服务项目已将2型糖尿病患者健康管理纳入其

中，基层医疗卫生机构普遍开展了糖尿病患者建档、随访、血糖监测和健康指

导工作，积累了一定的管理经验。家庭医生签约服务持续推进，基层医务人员