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（新）护理记录单书写指南(2篇）

护理记录单作为临床护理工作的法定文书，是护士对患者病情观察、治疗护理措施实施及效果评价的原始记录，直接关联医疗纠纷处置、医疗质量管控及护士执业责任界定，新版护理记录单书写指南以《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》为依据，结合临床护理实践优化了记录逻辑与细节要求，以下从核心书写原则、基础书写规范、分模块实操指引、质量控制与更新要点四个维度展开详细说明。

核心书写原则是护理记录的根本遵循，必须严格恪守。一是真实性原则，要求所有记录内容必须与临床实际一致，不得虚构、篡改或主观臆断，例如不能笼统记录“患者病情好转”，需客观描述为“患者主诉头晕症状缓解，今日1