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慢性呼吸系统疾病社区管理规范

——以慢阻肺和哮喘为重点的社区连续管理技术规范——

一、编制背景与意义

（一）疾病负担与防治形势

慢性呼吸系统疾病是一类以气道和肺组织慢性病变为主要特征的疾病总称，主要包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症、间质性肺疾病、慢性肺源性心脏病等，其中慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患病人数多、疾病负担重，是社区管理的重点。此类疾病病程长、易反复发作、常合并多种慢性疾病，严重影响患者的活动耐力、生活质量和社会参与能力，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。

慢性呼吸系统疾病的发生发展与吸烟、空气污染、职业粉尘和有害气体暴露、反复呼吸道感染、过敏原接触、遗传因素等密切相关，多数危险因素具有可干预性。疾病的长期性和可管理性决定了社区在防治体系中具有重要地位。社区医疗卫生机构贴近居民、服务连续、便于随访，能够承担起早期筛查、规范治疗、长期随访、康复指导和急性加重防范等职责。加强社区慢性呼吸系统疾病管理，是提升整体防治效果、减少急性加重和住院、改善患者预后的关键环节。

（二）社区管理基础

近年来，国家基本公共卫生服务项目持续完善，基层医疗卫生机构服务能力逐步提升，家庭医生签约服务覆盖面不断扩大，居民电子健康档案建设稳步推进，为慢性呼吸系统疾病社区管理提供了组织基础和信息基础。部分地区开展了慢性阻塞性肺疾病高危人群筛查和规范化管理试点，积累了筛