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产科护理记录单范本（最新版）

第一章产科护理记录单总体使用规范

一、基础填写规则

1.用笔要求

所有手写记录统一使用蓝黑碳素墨水笔填写，字迹清晰工整，不得使用圆珠笔、铅笔、红色笔填写常规记录。打印生成的护理记录单需由执行操作的当班护士手写签署全名，不得用电子签名、打印签名代替手写签名。所有数字、符号书写清晰，不得出现连笔导致的数值辨识错误。

2.内容填写原则

所有记录内容必须完全客观，全部基于实时测量、亲眼观察到的实际情况填写，不得加入主观推断性描述。禁止出现“患者好像有点腹痛”“感觉奶水不足”这类模糊表述，必须填写“主诉疼痛评分5分，按压腹部时皱眉”“产妇自述24小时累计哺乳8次，新生儿每次吸吮时长15分钟”这类可溯源的客观内容。

3.计量单位统一要求

所有数值严格使用国家法定计量单位，体温单位为℃，脉搏单位为次/分，呼吸单位为次/分，血压单位为mmHg，体重单位为kg，宫高单位为cm，腹围单位为cm，胎心单位为次/分，出血量单位为ml，血糖单位为mmol/L，长度单位统一使用mm或m，不得使用“斤”“寸”等非规范计量单位。所有测量数值精确到小数点后1位，不得出现“大概60公斤”“宫高差不多30cm”这类模糊表述。

二、签署与时效要求

1.当班护士签署要求

所有记录必须由实际执行操作的当班护士本人签署全名，不得由其他人员代签。实习护士、规培护士独立书写的护理记录，必须由