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基层糖尿病随访手册（最新）

本手册适用于全国所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗卫生机构，开展辖区内2型糖尿病患者的常态化健康随访工作，所有操作流程、指标参数均符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》、WS/T420-2013糖尿病筛查和诊断相关要求，所有基层随访人员必须严格参照执行，保障糖尿病患者管理的规范性、有效性。

第一章随访工作基本要求

一、随访对象范围

1.随访对象为辖区内常住、居住时长满6个月以上，经二级及以上医院确诊的35岁及以上2型糖尿病患者。1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病患者不纳入常规基层随访范围，单独登记后转至上级专科医疗机构对接管理。

2.随访覆盖要求，辖区内已建档管理的糖尿病患者年度随访覆盖率不低于95%，年度失访率控制在5%以内。失访判定标准为连续3次预约随访未取得联系，且通过社区/村队摸排确认患者离开辖区满6个月的，可标记为失访，同步在健康档案中备注失访原因。

二、随访人员资质要求

1.直接开展面对面随访工作的人员，必须持有执业医师、执业助理医师、注册护士资质，或是经过省级卫生健康部门统一培训考核合格的乡村医生，无上述资质的人员仅可协助完成电话提醒、资料整理、物资配送等辅助工作，不得单独开展问诊、血糖检测、干预指导等核心操作。

2.随访人员年度糖尿病相关专项培训时长