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2026年有关医疗质量安全自查报告

为严格落实《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2025版）》及2026年国家卫生健康委印发的《医疗质量安全提升行动方案（2026-2028年）》相关要求，全面排查医疗质量安全隐患，压实各科室质量安全主体责任，持续改进医疗服务质量，本院于2026年10月8日至10月25日组织开展年度医疗质量安全全面自查工作。本次自查由院长牵头任领导小组组长，分管医疗、护理、院感、药事、行政后勤的5名副院长任副组长，医务部、质控科、护理部、院感科、药学部、医学装备科、信息科、检验科、放射科、医患沟通办、后勤保障部、保卫科共12个职能科室负责人为成员，下设核心制度落实、医疗安全风险防控、药械质量安全、院感与护理质量4个专项检查组，明确各检查组职责清单、检查标准及时间节点。检查采用“现场核查+数据回溯+病历抽查+人员访谈+应急推演”相结合的方式，覆盖全院42个临床科室、11个医技科室、6个后勤保障支撑科室，累计抽查终末病历3412份（占2026年1-10月出院病历总量68247份的5%）、运行病历1260份、门诊处方12000份、住院医嘱8400份，访谈医护药技及后勤人员427人，开展急诊急救、消防应急、停水停电等各类应急演练12场次，共梳理各类问题55项，建立问题台账实行销号管理，现将自查具体情况报告如下：

一、