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不良事件原因鱼骨图分析手册（最新）

第一章手册适用范围与基础操作要求

一、手册适用场景

1.医疗机构不良事件分析场景

本手册覆盖一级至三级各类医疗机构的全类型不良事件分析需求，适配护理不良事件、用药错误、院内感染、手术并发症、设备故障类医疗事件共5大类场景，所有涉及造成患者轻度以上伤害、直接经济损失超过1万元的医疗安全事件，均可直接套用本手册的操作流程完成原因分析。常规门急诊轻微投诉事件可参照简化版流程执行，重大医疗安全事件必须严格执行全流程要求。

2.制造业生产质量不良事件场景

本手册适配电子组装、机械加工、食品生产三类核心制造业的质量事件分析，针对批次不良率超过0.3%、客户投诉率高于0.1%、出厂抽检不合格的各类质量事件，全部纳入标准化分析范围。涉及特种设备安全事故、火灾爆炸类生产安全事件，可结合《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关要求补充调整分析维度。

3.公共服务领域不良事件场景

本手册覆盖政务窗口服务、轨道交通运营、校园安全管理三类公共服务场景，针对服务投诉升级、运营延误超过10分钟、校园安全隐患类事件，全部适用本手册分析规则。涉及大规模人员聚集的公共突发事件，可在本手册基础上增加公共应急专项分析模块。

2.手册使用的前置条件

所有启动鱼骨图分析的不良事件，必须满足三个前置要求：第一，事件发生后24小时内完成全部客观基础信息采集，所有采集到的信息必须有纸质