基层门诊病历书写范本（新版）.docx

基层门诊病历书写范本（新版）

第一章基层门诊病历通用书写基本要求

一、书写时限要求

1.初诊病历完成时限

接诊医师接触患者完成全部问诊、体格检查后，30分钟内必须完成初诊病历全部内容书写，不得延后补记，特殊紧急抢救情况下可在抢救结束后6小时内补记，并标注抢救结束时间。

2.复诊病历完成时限

复诊患者接诊后，医师完成必要的体格检查和病情评估后15分钟内完成复诊病历书写，内容可适当简化但不得遗漏核心诊疗信息。

3.急诊留观病历完成时限

急诊患者进入留观区后1小时内完成首次留观病历书写，后续每4小时至少完成1次巡视记录，巡视记录需在巡视结束后15分钟内填写完成，患者离院后2小时内完成留观病历最终归档。

二、书写规范通用要求

1.字迹与修改要求

所有手写病历统一使用蓝黑墨水或者碳素墨水书写，禁止使用圆珠笔、铅笔、红色墨水书写正文内容，字迹需清晰可辨，不得出现连笔、草书导致无法识别的情况。书写过程中出现错字时，需用双线划在错字上，标注修改日期，签署修改人全名，每页病历错字修改率不得超过总字数的0.5%，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹。

2.内容真实性要求

所有病历内容必须完全客观真实，不得编造患者症状、体征、辅助检查结果，不得虚构诊疗过程，所有记录内容需与患者实际就诊情况完全吻合，不得出现前后矛盾的表述。

3.签名管理要求

具备独立执业资格的执业医师书写的病历，由本