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2026年医院院科两级诊疗质量监督管理制度(3篇)

院级诊疗质量监督管理由医院质量管理委员会统筹部署，医疗质量管理部作为牵头执行部门，联合医务处、护理部、院感科、药学部、医技管理科、病案室、信息中心、医保科等职能部门组成联合督查组，覆盖全院所有临床科室、医技科室及外购外包诊疗服务项目，实现诊疗全流程、全对象监管覆盖。

（一）监督主体与职责

医院质量管理委员会是诊疗质量监督的最高决策机构，每季度召开1次专题会议，审议季度质量督查报告、调整年度质量管控指标、协调解决跨科室、跨部门的系统性质量问题，委员会主任由院长担任，副主任由分管医疗的副院长担任，成员包括各职能部门负责人、临床医技科室专家代表共27人。医疗质量管理部配备12名专职质控专员，其中临床医疗背景8人、护理背景2人、病案管理背景1人、统计分析背景1人，按内科系统、外科系统、医技系统划分为3个督查小组，每个小组对应督查的科室数量不超过6个，确保督查深度与专业性。各协同部门按职责承担对应领域的质量督查：医务处负责核心制度落实、医师资质管理、手术分级管控；护理部负责护理质量、分级护理落实、护理安全；院感科负责医院感染防控、消毒隔离、手卫生管理；药学部负责药事管理、抗菌药物管控、合理用药督查；医技管理科负责医技科室质量、检查检验时效与准确性；病案室负责病案书写质量、DRG分组质控；信息中心负责质控平台维护、数据采集与分析；医保科负责D