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医保定点医疗机构考核细则

一、第一章总则

定点医疗机构考核是医保基金安全的第一道防线，也是引导医疗机构规范服务的行为准则。为确保基本医疗保险基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保定点服务协议，制定本细则。

第一条本细则适用于与医保经办机构签订服务协议的各级各类定点医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）及门诊部等。

第二条考核工作遵循“客观公正、量化可控、奖优罚劣、闭环管理”的原则，日常监测与定期考核相结合，线上数据分析与线下病历核查相结合。

二、第二章考核组织与职责

权责清晰的考核组织架构是保证考核过程客观、结果公正的基础，各级主体必须严格按权限履职，严禁越权干预考核数据。

第三条医保经办机构职责：

?统筹实施：负责制定年度考核方案，组建由医保、医务、物价专家组成的考核专家库，人数不少于30人。

?执行检查：每月5日前完成上月医保结算数据的智能审核与初审扣款；每季度末开展一次现场稽核，每次抽查病历不少于50份。

?结果下达：考核结果及扣款明细必须在考核结束后10个工作日内反馈至医疗机构。

第四条定点医疗机构职责：

?内部建制：必须设立独立的医保管理科（室），配置专职医保专员（二级及以上医院不少于2人，基层机构不少于1人）。