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2026年病历质量改进方案

结合2025年全院2200张开放床位、11.82万人次年出院量下的病历质量管控基线数据，对接国家病案管理质量控制标准、DRG/DIP付费实操要求、公立医院绩效考核数据规则及医疗安全全流程风险防控需求，明确2026年病历质量改进的量化目标、落地路径、责任边界及考核规则，所有涉及病历书写、审核、编码、归档、数据应用的临床、护理、医技、行政岗位人员严格遵照执行。

2025年全年终末病历质控覆盖全部出院病历118247份，累计检出乙级及以下病历8632份，终末病历甲级率92.7%，未出现重大病历违法违规事件，但距离三级甲等综合医院病历质量A级标准仍存在明确差距。从缺陷结构看，病案首页类缺陷占总缺陷量的38.2%，全年首页数据对接国家平台、医保平台累计退回1726份，首页填报准确率94.2%，其中主要诊断选择不符合《住院病案首页数据填写质量规范》的缺陷占首页总缺陷的32.1%，主要集中在外科系统，骨科、普外科主要诊断选择错误率分别达9.2%、8.7%，多表现为将术后恢复期诊断、次要并发症作为主要诊断，未将本次住院消耗医疗资源最多、影响患者健康结局最核心的疾病列为第一诊断；主要手术操作选择错误及编码不匹配缺陷占首页总缺陷的27.4%，多因手术医师填写操作名称时未明确手术入路、部位、术式、耗材使用情况，如将“经皮椎间孔镜下L4/5髓核摘除+神经根减压+椎间融合内固定术