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死亡病例复盘讨论制度

为进一步规范医疗机构死亡病例管理，强化医疗质量安全持续改进，深入挖掘诊疗过程中的系统问题与环节缺陷，防范医疗风险，保障医疗安全与患者合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《三级医院评审标准（2022年版）》等法律法规与行业规范，结合医疗质量管理实际，制定本制度。

本制度适用于本院所有注册执业医务人员、医技人员、行政后勤保障人员开展所有死亡病例的复盘讨论工作，覆盖范围包括：在院住院患者死亡病例、门诊/急诊就诊期间死亡病例、患者出院后30天内死亡且与本次诊疗行为相关的病例、院外转入本院抢救无效死亡病例。所有非预期死亡、疑难罕见死亡、涉及医疗纠纷的死亡病例均需按本制度要求开展重点复盘。

一、组织管理与职责分工

建立“医院统筹-部门监管-科室落实-多学科协作”的四级组织管理体系，明确各层级职责：

1.医院死亡病例复盘讨论领导小组

组长由分管医疗的副院长担任，副组长由医务部主任、质控科主任担任，成员包括护理部、药学部、感染管理科、信息科、医患沟通办公室、临床各专业质控中心主任委员。主要职责为：制定、修订本院死亡病例复盘讨论相关工作制度与流程；统筹协调全院层面重大死亡病例的复盘讨论工作；审定全院性医疗质量改进措施，督促改进项目落地；每季度听取全院死亡病例质量分析报告，研究解决死亡病例管理中存在的系统性问题