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护理不良事件上报与根因分析流程（2025版）

一、总则

本流程的核心不是惩罚个体，而是通过标准化上报与根因分析把单次失误转化为全院的系统性防线。护理不良事件的管理水平，直接反映一个医疗机构的患者安全成熟度——上报率过低往往意味着真实风险被掩盖。

1.1目的

建立覆盖全院各护理单元的非惩罚性不良事件上报机制，确保事件发生后15分钟内完成首次口头报告、2小时内完成书面报告。

通过根因分析（RootCauseAnalysis,RCA），将每一起Ⅰ、Ⅱ级事件的直接原因与系统缺陷逐层剥离，输出可验证的改进措施。

形成事件上报—分析—改进—追踪—再评价的闭环管理，降低同类事件重复发生率。