一例给药错误不良事件根因分析安全整改培训.pptx

医疗质量与安全培训一例给药错误不良事件根因分析安全整改培训给药安全·根因分析·整改落实汇报时间：2026年

课程导览全课四章·学习路径一览壹第一章事件还原给药错误经过与初步判断贰第二章根因深挖RCA工具逐层拆解根因叁第三章对策落地整改对策与实施肆第四章经验固化效果评价与安全经验沉淀

01medicationeventreview事件还原还原事实，是根因分析的第一步

案例背景·危害警示给药错误案例背景与危害警示给药环节是临床护理中风险最高、发生频次最高的一环。高频暴露护士每日承担大量医嘱核对、配药、给药任务，任一环节疏忽都可能让药物以错误方式进入患者体内后果分级轻则影响治疗