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2026版运行病历质控检查评分标准

本标准适用于2026年1月1日起各级各类医疗机构（含三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构、独立设置的专科医疗机构、互联网医院线下住院病区）运行病历的现场质控检查工作，采用百分制扣分法核算得分，单项分值扣完即止、不设负分，设置一票否决项，触发任意一票否决情形的直接判定为丙级（不合格）病历，不参与后续分值核算。

一、一票否决判定标准

检查中发现以下任意一种情形的，直接判定为丙级运行病历：1.伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，包括通过技术手段篡改电子病历系统时间、冒用他人账号签署手术/麻醉/知情同意书等核心医疗文书、故意删除原始诊疗记录、覆盖原记录核心诊疗信息且未留痕的；2.核心医疗文书缺失或严重超时未完成，包括入院记录超过24小时、首次病程记录超过8小时、手术记录超过24小时、抢救记录超过6小时未完成的；3.知情同意管理存在严重缺陷，包括手术、麻醉、输血、有创操作等高风险诊疗活动无对应知情同意书，或知情同意书由非法定授权人员签署、无紧急救治合规审批记录的；4.病历身份信息存在根本性错误，导致就诊主体无法匹配，包括将甲患者诊疗内容错误记录至乙患者名下、性别/年龄/手术部位存在不可逆矛盾且无更正说明的；5.核心诊疗记录严重失实，包括手术部位左右/节段记录错误、主要诊断选择错误直接导致诊疗方案出现严重偏差、术中严重并发症/非计划再次手术未如实记录，已造成或可