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学生欺凌防治工作专项调查表

为全面掌握当前学生欺凌防治工作的实施现状、存在问题及改进方向，科学评估防治措施的有效性，特制定本专项调查表。本调查表通过多维度、多主体信息采集，涵盖学生、教师、家长及学校管理人员等群体，内容涉及欺凌认知、行为发生、措施落实、协同机制等核心环节，旨在为完善学生欺凌防治体系提供数据支撑。

一、调查对象基本信息

（一）学生群体

1.性别：□男□女□不愿透露

2.年级：□小学低年级（1-2年级）□小学中年级（3-4年级）□小学高年级（5-6年级）□初中□高中□中职/高职

3.是否住校：□是□否

4.是否为独生子女：□是□否

5.家庭结构：□核心家庭（父母+子女）□单亲家庭□重组家庭□隔代抚养□其他________

6.是否参与过学校社团/兴趣小组：□是（具体名称：________）□否

（二）教师群体

1.任教年级：□小学□初中□高中□中职/高职□跨年级

2.教龄：□3年及以下□4-10年□11-20年□20年以上

3.是否担任班主任：□是（当前班级：________年级________班）□否

4.是否兼任学生管理工作（如德育主任、辅导员等）：□是□否

5.是否接受过学生欺凌防治专项培训：□是（次数：________次；最近一次时间：________）□否

（三）家长群体

1.与学生关系：