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2026年儿科病历书写规范培训培训讲义

本次培训严格对标国家病案管理质量控制中心2025年12月发布的《专科病历书写质量评价细则（儿科分册）》、2026年全国医疗质量安全核心制度考核中儿科病案质控指标要求，结合儿科“患者年龄跨度大、病史采集依赖照护人、病情进展快、生长发育评估为核心专科内容”的特点，细化全场景儿科病历书写标准，所有条款明确质控扣分规则、临床实操要点、法律风险边界，确保临床医师书写的病历符合质量要求、满足临床诊疗需求、保障医疗安全。

一、儿科病历书写通用核心原则

儿科病历书写除符合病历书写的通用客观性、真实性、及时性、规范性要求外，必须严格落实4项专科核心原则，所有原则对应质控考核扣分项，违反即按标准扣分。

1.信息溯源可及原则。所有病史采集必须明确标注信息提供者身份、与患儿的关系、对病史的知晓程度，禁止在未核实信息源可靠性的情况下直接记录病史。如为患儿父母等长期共同居住的主要照护人，可标注“信息提供者为患儿母亲，长期共同照护患儿，对日常状态、发病经过知晓清楚，信息可信度高”；如为隔代亲属、保姆、临时陪同人员，必须标注“病史陈述者为患儿祖母/家政照护人员，非患儿主要医疗决策人，部分发病细节待与患儿法定监护人核实”，所有有创操作、特殊治疗、病情危重告知的知情同意签字，必须由患儿法定监护人签署，非监护人签署的必须核验法定监护人出具的书面授权委托书，并将授权委托书附入病历