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2026年儿科病历书写规范培训案例分享

本次2026年儿科病历书写规范培训以2025年国家卫生健康委医政司更新的《病历书写基本规范》儿科专章要求、全国病案管理质量控制中心2026年印发的儿科病案质控核心指标为依据，结合省级儿童医学中心2025年全年127642份归档儿科病历的质控基线数据，通过典型缺陷案例复盘、规范条款拆解、整改示范对照的方式开展，所有案例均来自临床实际质控场景，经隐私信息脱敏处理后用于培训教学。

2025年全院儿科病案质控基线数据显示：全年共归档门急诊病历89217份、住院病历38425份，病案首页质控平均合格率92.7%，运行病历环节质控平均缺陷率11.2%；缺陷类型按占比从高到低排序为：现病史核心要素记录不规范占28.3%，体格检查中生长发育专项指标记录缺失占22.1%，知情告知文书未适配儿科年龄特点占18.7%，病程记录中诊疗决策的儿童循证依据记录缺失占15.4%，出院指导中个体化养育内容缺失占10.2%，不同文书间逻辑矛盾、数据不一致占5.3%。所有缺陷案例中，共出现12份丙级病历，其中8份为抢救记录核心要素缺失、3份为手术知情同意书关键风险告知缺失、1份为药物剂量核算无体重依据导致用药记录无追溯凭证，上述缺陷均存在明确的医疗安全隐患。培训结合全流程医疗场景，选取7个具有代表性的典型案例开展对照讲解，明确2026年儿科病历书写的实操标准。

第一类典型缺陷为