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老年人专属医疗服务调研问卷

一、受访者基础信息

本部分收集您的基本情况，所有信息仅用于统计分析，严格保密，请您根据实际情况选择填写：

1.您的年龄：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

2.您的性别：

□男□女□其他

3.您所在的地区：

□直辖市/省会城市城区□地级市城区□县城□乡镇□农村

4.您的居住情况：

□与配偶共同居住□与子女及配偶共同居住□仅与子女共同居住□独居□公立养老机构□民办养老机构□其他_________（请注明）

5.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□丧偶□离异

6.您的月均总收入（含养老金、子女补贴、经营收益等所有经常性收入）：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12000元以上

7.您的基本医疗保障类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□多种保险组合□无任何医疗保险

8.您的文化程度：

□未接受过正规教育□小学□初中□高中/中专/技校□大专/本科及以上

9.您的日常生活能力情况：

□完全自理：可独立完成吃饭、穿衣、洗澡、如厕、上下楼等所有日常活动，不需要他人协助

□半自理：部分日常活动需要他人协助，仅能完成简单活动

□完全不能自理：所有日常活动均需要他人协助，无法自主活动