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2026年病历书写规范与模板大全

一、核心依据与适用范围

（一）核心依据

本规范以《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等现行法律法规为基础，严格落实国家卫生健康委员会《病历书写基本规范（2024修订版）》《医疗机构病历管理规定（2023年版）》《电子病历应用管理规范（2024修订版）》要求，衔接国家医保局《DRG/DIP付费下病历编码与书写质量管控规范（2025版）》《国家临床术语集（2025版）》标准，结合全国电子病历互联互通建设目标制定，是各级各类医疗机构病历书写的统一执行准则。中医、中西医结合病历需同时符合《中医病历书写基本规范》要求，体现中医四诊信息、辨证论治特色。

（二）适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构（含综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、民营医疗机构、互联网医院等）的门（急）诊病历、住院病历、电子病历的书写与全流程管理。医务人员执业活动中形成的所有文字、符号、图表、影像、切片等病历资料，均需符合本规范要求。

二、病历书写基本准则

（一）客观真实性

病历需如实反映诊疗过程，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。电子病历所有操作均留痕可追溯，操作日志留存期限与病历保管期限一致（门诊病历不少于15年，住院病历不少于30年）。AI辅助生成的病历内容需标注“AI辅助