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防校园欺凌谈话记录表.docx

防校园欺凌谈话记录表.docx

    防校园欺凌谈话记录表

    基本信息栏

    谈话编号

    QS-T-202X-XXX

    谈话日期

    202X年X月X日

    谈话时长

    □30分钟以内□30-60分钟□60分钟以上

    谈话发起方

    □学校德育处□年级组□班主任□心理健康教育中心□安保处□家长申请

    谈话地点

    □德育处办公室□心理健康咨询室□班级闲置教室□其他：____

    参与人员

    身份

    姓名

    职务/角色

    联系电话

    备注

    谈话主导人

    德育主任/班主任/心理教师

    持相关资质上岗

    记录人

    副班主任/德育干事

    谈话对象1

    （□被欺凌者□欺凌实施者□欺凌目击者）

    年级____班学生

    未满16周岁需家长全程陪同

    陪同人员（如有）

    学生监护人/法

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