养老院护理记录单模板.docxVIP

《养老院护理记录单（可直接复用版）》

一、模板前置说明（供使用方编辑调整）

（一）编制合规依据

本模板严格匹配《养老机构服务质量基本规范（GB/T35796-2017）》《老年人能力评估规范（GB/T42195-2022）》《养老机构管理办法（民政部令第66号）》要求，完全满足民政部门日常监管、等级评定、涉法涉诉档案留存的硬性标准。

（二）适用范围

可直接用于公办/民办养老院、长者照护之家、居家养老上门服务站的日常护理记录，一线护理人员无需额外学习即可上手填写，常规记录项以「勾选+短填」设计为主，将单页记录书写时长压缩至5分钟以内。

（三）填写核心规则

遵循「谁操作、谁记录、谁签字」原则，所有记录需在操作完成后1小时内填写，禁止事后补记、造假记录；

错字需用双横线划改并在旁签名标注日期，禁止使用涂改液、刮擦、撕毁记录页；

所有异常生命体征、突发情况必须同步记录上报对象（值班医师/家属/行政值班岗）、处置措施、最终转归；

记录档案需随老年人健康档案统一留存，保存期限不少于老年人结束服务后3年，涉及医疗诊疗的记录按病历管理要求永久留存。

（四）个性化调整指引

使用方可根据自身规模直接修改：①替换抬头机构名称、加上单位logo；②若为小型养老机构仅设两班制，可删减夜班模块；③无康复服务资质的点位可删除康复记录栏；④认知照护专区可直接将失智专项记录整合到常规模块，无需附页。

二、护理记