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养老院服务质量自查表

编制依据：严格对标《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》（民政部令第66号）、《养老机构服务质量基本规范》（GB/T35796-2017）、《养老机构预收费监管暂行办法》《医疗机构传染病防控规范》等国家法规及行业标准制定，适用于各类养老院、敬老院、失智照护中心、社区养老照料中心开展日常排查、季度自查、年度评审，可直接根据机构实际定位调整使用。

第一部分：自查基础信息

项目

内容填写

机构全称

统一社会信用代码

养老机构备案编号

机构地址

服务定位

□自理老人□半失能老人□失能老人□失智老人（可多选）

在院老年人总数

共__人，其中自理人、半失能人、失能人、失智__人

自查周期

□月度日常排查□季度全面自查□年度合规评审

自查日期

年月日

自查工作组

组长：成员：（含护理、后勤、医务、安全岗位负责人）

第二部分：分模块自查条目（带闭环管理栏）

说明：每个条目“自查结果”勾选对应选项；发现问题需同步填写整改要求，形成“发现-整改-复查-销号”管理闭环

一级模块

二级自查条目

合规核查标准

核查方法

自查结果（勾选）

存在问题描述

整改措施

责任人

完成时限

复查验证

模块1：合法合规与运营管理（权重20%，满分20分）

资质备案

1.已完成民政部门养老机构备案，具备合法经营资质；br2.取得消防救援部门出具的消防验收/备案合格证明