护理文书书写规范ppt课件 (4).pptVIP

护理文书书写时应遵循3个三：

即遵循三个随时”、三个重点”、三个不能有”

三随时”：即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记；

三重点”：重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。

三个不能有”：主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。护理记录单:8、护理记录书写常见问题影响记录真实性的问题编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题;出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一护理记录书写常见问题书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围护理记录书写常见问题错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认和涂改不规范编写：继观等替别人签名资料不完整记录不及时，未在规定时间内完成（抢救病人)手术清点记录单:手术清点记录应当在手术结束后即时完成;器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。手术中追加的器械、敷料应及时记录;03护理文书书写常见问题一、主观臆造:为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断;如前夜班护士将后夜班护理记录写好未测生命体征而有数据记载为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录手术切口纱布渗血