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结膜炎门诊病历范文

基本信息

项目

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姓名

张XX

性别

女

年龄

28岁

职业

互联网公司运营

联系电话

13XXXXXXXXX

民族

汉

婚姻状况

已婚

住址

XX市XX区XX街道XX小区12号楼3单元502室

药物过敏史

无

既往史

过敏性鼻炎病史6年，春秋季发作；2021年行剖宫产手术，术后恢复良好；无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无眼部外伤及手术史，无输血史。

家族史

母亲患过敏性鼻炎，父亲患高血压，无家族遗传性眼部疾病史。

就诊时间

2024年5月12日9:15

门诊号

202405120037

医保类型

城镇职工医保

主诉

双眼红、痒、异物感3天，加重伴畏光、晨起分泌物增多1天。

现病史

患者3天前熬夜整理项目方案后无明显诱因出现双眼发痒，伴轻微异物感，眼白逐渐发红，自行在家使用萘敏维滴眼液滴眼，每日3次，用药后发红症状可暂时缓解，但瘙痒感无明显改善，未予特殊重视。1天前上述症状明显加重，双眼发红范围扩大，瘙痒感加剧，忍不住用手揉搓后出现畏光、流泪，晨起时双眼睑被黄色黏稠分泌物黏住，睁眼困难，自行用清水擦拭后可缓解，但分泌物反复出现，同时伴有轻微视物模糊，眨眼后可好转，无明显眼痛、头痛、恶心呕吐，无视力骤降、复视等症状。今日为明确诊断及系统治疗来我院眼科门诊就诊，发病以来患者精神尚可，食欲正常，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。