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老年人一般资料调查问卷

问卷编号：_________调查日期：______年____月____日调查员签名：_________

尊敬的老年朋友：

您好！本次调查旨在全面了解老年群体的生活状况、健康水平与服务需求，为优化老年健康服务、完善养老保障政策提供科学依据。问卷所有信息严格保密，仅用于整体统计分析，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、基本人口学信息

请在符合您情况的选项序号上打“√”，或在横线处填写相应内容

1.您的性别：

□男□女

2.您的出生年月：______年____月，周岁年龄：______岁

3.您的民族：

□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□苗族□彝族□壮族□其他______

4.您的婚姻状况：

□未婚□已婚（配偶健在）□离异/分居□丧偶□再婚

若为已婚/再婚，您与配偶的居住情况：

□共同居住□异地居住（间隔≥100公里或每年共同居住时间3个月）□配偶入住养老机构

5.您的文化程度：

□未上过学/扫盲班□小学□初中□高中/中专/技校□大专/高职□本科及以上

6.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

您当前的居住地点：

□城市主城区□城市郊区□县城/县级市城区